帕金森?。≒D）是一種主要由于中腦黑質(zhì)致密部多巴胺（DA）神經(jīng)元退行性變從而導致DA與乙酰膽堿（ACH ）平衡失調，在臨床上表現為靜止性震顫、肌張力增高、姿勢平衡障礙和運動(dòng)遲緩等典型癥狀的中樞神經(jīng)系統退行性疾病。中醫將PD歸屬為“顫振”、“振震”、“顫證”等范疇，并且多從肝對其論治，中醫觀(guān)點(diǎn)認為肝腎陰虛是PD初期的基本病機，并呈現由腎虛進(jìn)而肝虛致病。
①從發(fā)病年齡看由腎虛進(jìn)而肝虛致病
現代醫學(xué)研究表明，在65歲以上老年人中PD的患病率高達1-2%，45歲以上人群中發(fā)病率為0.4%，平均發(fā)病年齡是55歲。而此時(shí)期正是中醫理論中認為的腎中之精氣逐漸衰退的階段?！端貑?wèn)·上古天真論》中：“丈夫五八腎氣衰”， “女子…五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”。中醫理論認為，腎為人體的先天之本，藏先天之精，是人體的生命物質(zhì)基礎。在人體的生長(cháng)、發(fā)展、成熟、衰老、死亡整個(gè)過(guò)程中，人體的腎中之精氣經(jīng)歷了由不充盛到充盛，再到衰退，然后枯竭的變化過(guò)程。當人體進(jìn)入老年期的時(shí)候，則身體就會(huì )自然衰退?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應象大論篇》中：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十體重，耳目不聰明矣；年六十，氣大衰?！蔽闹兴戈帤饩褪侵戈幘?，與腎相關(guān)，由腎精虧損所致。不懂得養生的人進(jìn)入四十歲時(shí)，就進(jìn)入到中老年階段，腎精就會(huì )虧損到人體最強壯時(shí)期的一半了，陰精減少就使陰精漸虛，腎氣漸衰，到六十歲時(shí)，腎氣就會(huì )大衰，機體多種退行性疾病就會(huì )應運而生?！端貑?wèn)·上古天真論》中：“丈夫……，七八肝氣衰，筋不能動(dòng)?！敝嗅t認為，肝為血之藏，筋之宗，主動(dòng)，主升?！端貑?wèn)·六節臟象論》中指出，肝為“罷極之本” 由此可知，主疏泄和藏血是肝的主要生理功能。肝之主疏泄的功能反映了肝調節全身氣機，推動(dòng)機體血和津液運行的功能。肝的疏泄功能正常則氣機調暢，氣血和調，經(jīng)絡(luò )通利，機體的臟腑、器官就可以正常調和。肝的藏血功能主要是肝內貯存一定量的血，來(lái)制約肝之陽(yáng)氣升騰，勿使肝陽(yáng)過(guò)亢，以此來(lái)維護肝的疏泄功能，使其沖和調達。肝的藏血功能失常，則會(huì )引起血虛，使筋濡養不足，就會(huì )筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利。肝為筋之宗，肝主筋，因此筋依賴(lài)肝血對其進(jìn)行濡養，才能夠活動(dòng)自如。如果肝血不足，筋失去濡養，再加熱邪熾盛，就會(huì )使肝的陰血灼傷，出現中醫所說(shuō)的“肝風(fēng)內動(dòng)”，表現四肢抽搐、角弓反張等癥狀。明朝孫一奎在其《赤水玄珠》中指出：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！?。王肯唐在《證治準繩》中指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能治盛火，極為難治?！庇纱丝芍?，人體在四十歲的時(shí)候腎氣就開(kāi)始衰退，在五六十歲的時(shí)候肝氣衰。腎氣的衰減出現在肝氣衰減之前，因此，造成腎水不含肝木，筋脈失去濡養，出現肝風(fēng)內動(dòng)的癥狀。
與中醫相比現代醫學(xué)認為，PD 是一種在中老年人群中常見(jiàn)的神經(jīng)系統退行性疾病，其基本病理是中樞神經(jīng)系統的老化。人到中年以后，隨著(zhù)年齡增長(cháng)，中腦黑質(zhì)紋狀體的多巴胺能神經(jīng)元出現逐漸萎縮、減少，發(fā)生退行性病變，而且隨著(zhù)年齡增大改變進(jìn)一步明顯。而中樞神經(jīng)系統老化的原因主要是由于衰老造成中樞神經(jīng)系統內多巴胺能神經(jīng)元抗氧化系統能力減退，使DA能神經(jīng)元氧化應激作用增強，導致DA能神經(jīng)元死亡。
②從病位看由腎虛進(jìn)而肝虛致病
西方醫學(xué)認為，由于紋狀體多巴胺含量降低，導致乙酰膽堿與多巴胺平衡失衡，從而表現出PD的一系列癥狀。中醫認為，腦主神志和思維，主管機體的運動(dòng)?！澳X為髓之?！?，髓是由腎精和它的氣血所化，而腎又藏精，所以腦的形態(tài)和功能正常與否由腎精的盛衰決定。腎精充盛腦髓也就充盈，腎精虧虛就會(huì )導致髓海不足而發(fā)生諸病。因此《醫碥·卷四》指出“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”。由于PD的病變部位黑質(zhì)在腦，中醫有“邪之所湊，其氣必虛”之說(shuō)，所以，在中腦黑質(zhì)部位存在“虛”的因素。而腎又主腦，因此腎虛是腦虛的根本原因。肝主疏泄，調暢機體的氣機，又主藏血。當機體氣機調暢，并且氣血和調時(shí)，就會(huì )腦清神聰。如果疏泄失常，就會(huì )“血之與氣并走于上而為大厥”；若肝失藏血，就使腦失所主。同時(shí)，中醫又認為，肝為筋之宗，主筋。筋即筋膜，筋和肌肉的收縮與舒張形成肢體和關(guān)節的屈伸或轉側?！端貑?wèn)·痿論》中“肝主身之筋膜”和《靈樞·九針針論》中“肝主筋”是指筋膜依賴(lài)肝血的滋養。只有肝血充盈，才能濡養筋膜，筋得到肝血的滋養才能運動(dòng)靈活、有力?！端貑?wèn)·六節臟象論》中指出肝為“罷極之本”就是指肝藏血充足、血量調節協(xié)調是機體運動(dòng)的能量來(lái)源。如果肝氣衰少，筋膜就會(huì )失去滋養，就會(huì )表現出筋力不建，運動(dòng)不利。黃帝內經(jīng)在《素問(wèn)·長(cháng)刺節論》指出：“病在筋，筋攣節痛, 不可以行, 名曰筋痹?！薄?素問(wèn)·調經(jīng)論》強調“手屈而不伸,其病在筋?！??！鹅`樞·癲狂》曰：“筋癲疾者, 身倦攣急脈大?！逼渲兴枋龅陌Y狀與PD的肌肉強直、運動(dòng)遲緩基本吻合。
PD的病位初期表現為肢體的運動(dòng)障礙，究其根源在于中腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元的退行性病變。所以其病變的部位本質(zhì)在腦，表現部位在筋，而其最本質(zhì)的根源還是在于由腎虛導致肝虛所致。
③從病癥狀看由腎虛進(jìn)而肝虛致病
在臨床上，PD發(fā)病癥狀表現為靜止性震顫、肌張力增高、姿勢平衡障礙和運動(dòng)遲緩等?，F代醫學(xué)認為，DA與Ach是紋狀體內兩種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，兩者的功能互相拮抗，對維持基底節環(huán)路活動(dòng)起到重要的調節作用。PD患者黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性丟失、黑質(zhì)-紋狀體DA通路變性，紋狀體DA含量降低，使得Ach系統的功能相對亢進(jìn)，導致基底節輸出多，過(guò)度抑制丘腦-皮質(zhì)反饋作用，消弱了皮質(zhì)運動(dòng)功能的異化作用，因此產(chǎn)生行動(dòng)遲緩、肌張力增大等運動(dòng)癥狀。王清任指出：“人行坐動(dòng)轉，全仗元氣，若元氣足則有力，元氣衰則無(wú)力，元氣絕則死矣?！贝酥械脑獨饩褪悄I氣，是由腎精所化而成?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》中：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！?。其中的“作強之官”就是“職掌機體壯健之官”；“伎巧”就是指聰明靈巧。因此肢體強勁, 動(dòng)作敏捷、靈巧皆由腎而出。所以腎氣盛則精神健旺，筋強骨勁，所做動(dòng)作就敏捷。反之腎虛則精神萎靡，動(dòng)作遲緩、笨拙。
《素問(wèn)·至真要大論》中提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中的“掉”就是震顫的樣子，即指指由于肝之陰血不足，使筋膜得不到滋養，所出現的手足振顫、四肢和身體麻木、關(guān)節屈伸不利等病癥。另外，《素問(wèn)·五藏生成篇》指出：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。因此可知，當肝血充足時(shí)，才能使筋得以濡養，使血氣抵達全身，促進(jìn)肢體靈活有力地運動(dòng)；否則，肝氣虛弱，筋不得養，就會(huì )出現筋膜僵硬、拘攣以及肢體運動(dòng)遲緩等癥狀?！吨胁亟?jīng)》中指出：“步行奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會(huì )，則使人筋急而不能行步舒緩也?！?。其中所描述的“步行奔急”和“筋急而不能行步舒緩”與PD病的慌張步極為相似，其產(chǎn)生的原因是“肝失其氣”。而“肝失其氣”的原因是由于“淫邪傷肝”，造成“寒熱所客，久而不去，流入筋會(huì )?！币爸詡尉科湓蜻€是由于肝虛，而肝虛的根本還是由于腎虛造成的。高鼓峰指出“大抵氣血俱虛不能養筋骨，故為之振搖，而不能主持”。其中的“振搖”和“不能主持”與PD的靜止性震顫相似，究其原因也是由于氣血俱虛之故。
由此看來(lái)，早期PD發(fā)病地其根源是由腎虛導致肝虛，進(jìn)而表現出運動(dòng)遲緩、肌張力增高、靜止性震顫、姿勢平衡障礙等癥狀；由于腎生髓，腦又為髓海，現代醫學(xué)所述PD發(fā)病的根本部位中腦黑質(zhì)-紋狀體又是大腦髓海的一部，因此，現代醫學(xué)與中醫從不同的角度闡述了相同癥狀產(chǎn)生的原因。
④從多巴胺含量看由腎虛進(jìn)而肝虛致病
現代醫學(xué)研究認為PD并不是由單一因素所引起的，與環(huán)境因素、增齡老化、氧化應激、細胞凋亡、鈣超載、興奮性氨基酸和線(xiàn)粒體功能障礙等諸多因素相關(guān)，是多種機制相互協(xié)同作用的結果，但其最終的結果都與中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性有關(guān)，以紋狀體多巴胺含量降低為PD的必要條件。閆川慧等[1研究表明PD患者紋狀體多巴胺含量減少為腎虛的表現。楊明會(huì )等通過(guò)對建立PD大鼠模型，然后給其服用補腎活血飲，結果發(fā)現，PD大鼠紋狀體多巴胺轉運蛋白含量增加，DA利用率提高，說(shuō)明補腎活血飲起到治療PD的作用。陳建宗等給PD小鼠服用培補肝腎中藥后，發(fā)現PD小鼠黑質(zhì)紋狀體本已下降的DA水平升高，其PD癥狀得以改善。
由此可知，多巴胺含量與腎虛存在著(zhù)密不可分的關(guān)系，多巴胺含量的降低必然與腎虛密切相關(guān)。由于“肝腎同源”，精、血相互滋生，相互轉化，腎陰不足引起肝陰不足，肝陰不足也可導致腎陰虧虛。因此從此角度也可以認為，PD初期的發(fā)病原因在于腎肝的雙虛。
⑤從PD治療看由腎虛進(jìn)而肝虛致病
帕金森病治療指南指出，一旦患者被診斷為PD就應該及早進(jìn)行保護性治療。目前現代醫學(xué)臨床治療PD主要是藥物，以左旋多巴為“金標準”，但其不能阻止病情繼續發(fā)展，并且療效會(huì )隨著(zhù)時(shí)間增長(cháng)而減退，并且有神經(jīng)毒性的副作用。而中藥治療PD療效確切，毒副作用較小，且易于長(cháng)期服用。何建成提出治療PD的原則為“滋腎平肝，化痰活血，解毒散結”。其在臨床上用復方地黃方，以補腎益精，滋陰養血，培元固本，實(shí)驗表明復方地黃方對PD模型大鼠具有明顯的保護作用。李軍艷研究表明，補腎活血方藥（抑顫湯）對帕金森病有效，具有抗腦老化和保護神經(jīng)的作用。竇維華等以補腎活血湯治療PD，有效率達82.19%；王恩龍采用養肝方并配合左旋多巴制劑治療PD，結果表明能夠明顯提高臨床療效?！吨胁亟?jīng)》指出：“行步奔急……宜活血以補肝, 溫氣以養腎?！币虼?，對于PD的治療，腎與肝密不可分，肝血依賴(lài)腎精之滋養，腎精虧虛也可導致肝血不足, 老年人肝腎陰精虧虛，向上則不能榮腦, 在外則不能濡養四肢百骸, 所以筋脈失養而致震顫、 強直等癥。
因此，從PD初期的發(fā)病年齡、部位、癥狀、與多巴胺含量的關(guān)系和治療的方劑等方面來(lái)看，早期帕金森病從中醫角度講均與腎肝兩虛相關(guān)，并且呈現出由腎虛進(jìn)而導致肝虛，然后表現臨床癥的狀依次關(guān)系；從現代醫學(xué)角度講，主要是由于隨著(zhù)機體的衰老，導致中腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元的退行性病變，多巴胺能神經(jīng)元合成多巴胺能力降低，使乙酰膽堿含量相對較高，而表現出臨床癥狀，其根本原因是多巴胺能神經(jīng)元的變性。
參考文獻：
1 印會(huì )河.中醫基礎理論[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1989：5.
2G Alves，EB Forsaa，Pedersen KF，et al. Epidemiology of Parkinson's disease[J].J Neurol, 2008, 255 (Supp l5): 18-22.
3 W Dauer，S Predborski. Parkinson's disease: mechanisms and models [J].Neuron,, 2003, 39: 889-909.
4孫一奎.赤水玄珠[M].北京：人民衛生出版社，1986：1125.
5 王肯唐.證洽準繩[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983：194.
6 王清任. 醫林改錯[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1966：27.
7 李如輝. “腎者,作強之官,伎巧出焉”的發(fā)生學(xué)原理[J].浙江中醫學(xué)院學(xué)報, 2001, 25(2): 6-7.
8袁孟春，劉毅. 帕金森病中醫藥臨床研究進(jìn)展[J].遼寧中醫藥大學(xué)學(xué)報, 2012, 14(7): 204-206.
9華佗.中藏經(jīng)（卷三）[M].北京：中國書(shū)店，1996：11.
10 高鼓峰. 醫宗己任篇?卷七[M]. 光明莊藏版， 光緒辛卯年：26.
11 閆川慧，張俊龍，郭蕾，等.帕金森病中醫基本病機探討[J].山東中醫藥大學(xué)學(xué)報, 2012, 36(2): 106-107.
12楊明會(huì )，王海明，劉毅. 補腎活血飲對帕金森病大鼠腦內DAT的影響[J].中華中醫藥學(xué)刊, 2009, 27(4): 677-678.
13陳建宗，李剛，梁紅娟. 培補肝腎方對帕金森病模型小鼠單胺類(lèi)遞質(zhì)的影響[J].安徽中醫學(xué)院學(xué)報, 2005, 24(5): 28-32.
14 華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )運動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組. 帕金森病治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志, 2006, 39(6): 409-411.
15何建成. 帕金森病中醫藥治療的再思考—兼談“滋腎平肝,化痰活血，解毒散結”是帕金森病的基本治療法則[J].中醫藥通報, 2005, 4(1): 12-14.
16 李軍艷，楊明會(huì )，趙冠英. 試論腎虛血瘀是帕金森病的基本病機[J].中華中醫藥雜志, 2008, 23(9): 768-771.
17竇維華，刁麗梅. 補腎活血湯治療帕金森病的臨床研究[J].長(cháng)春中醫藥大學(xué)學(xué)報, 2010, 26(4): 501-502.
18王恩龍，王健，周鴻飛. 養肝熄風(fēng)中藥治療帕金森病臨床研究[J].遼寧中醫雜志, 2008, 35(2): 227-228.
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